精神科・医療搬送 事前確認フォーム

1. 患者様の基本情報

2. 状態・リスク管理・過去のトラブル歴

3. 他社利用状況

連絡先確認

4. キャンセルポリシー・同意事項

• 現場に到着後、本人の激しい抵抗により安全な搬送が困難と判断し中止した場合でも、出動費用および待機料が発生することに同意します。
• 前金11,000円(税込) 精神疾患搬送対応費のお振込み確認後、予約締結となることに同意します。
• 詳細なお見積りはできかねます。精神疾患搬送費+規定の搬送料金(HP参照)となることに同意します。
• 説得等で30分以上の時間を要する場合、規定の待機料金を加算することに同意します。
• 原則として身体拘束は行わないことを理解しました。その他必要に応じて介助料金が加算されることがあることを了承します。
• 他社への紹介は行われないことを理解しました。基本的にはお手伝いされる方(介添者)をお客様で用意することに同意します。
• 車内で暴れた場合や安全な搬送が不可能と判断した場合、その場で警察介入を依頼し、費用は全額請求されることに同意します。
• 自傷他害の恐れがある場合、現場判断で警察へ通報・協力要請を行うことに同意します。
• スタッフが暴行を受けた場合、精神疾患の状態に関わらず治療費相当額を負担し、程度により警察介入および搬送中止・通常料金の請求を承諾します。